Володарский районный суд г.Брянска

241022, г.Брянск, ул. Володарского, д.72 «а»

Гражданский истец: ___________________________

(наименование или Ф.И.О.)

адрес: ______________________________________,

телефон: _______________, факс: _____________,

адрес электронной почты: _____________________

Представитель гражданского истца: ____________

(данные с учетом ст. 48 Гражданского

процессуального кодекса Российской

Федерации)

адрес: ______________________________________,

телефон: _______________, факс: _____________,

адрес электронной почты: _____________________

Уголовное дело N _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от гражданского иска

по уголовному делу

В производстве ________________________________________________________

(наименование суда или Ф.И.О. мирового судьи и N судебного участка)

находится уголовное дело N _____, возбужденное в отношении ________________

(Ф.И.О. подсудимого)

по факту ________________ по признакам преступления, предусмотренного ст.

______ Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель является гражданским истцом в указанном уголовном деле, что

подтверждается определением (или: постановлением) ______________________ от

"___"__________ ____ г. N ______.

В рамках рассмотрения данного уголовного дела гражданским истцом был

подан гражданский иск к _____________ о ___________________________________

(Ф.И.О. подсудимого)

в размере _______ (______________) рублей.

В связи с _____________________________________________________________

гражданский истец, руководствуясь ч. 5 ст. 44 Уголовно-процессуального

кодекса Российской Федерации, настоящим заявлением полностью отказывается

от гражданского иска.

Гражданский истец претензий материального и морального характера к

____________________ не имеет.

(Ф.И.О. подсудимого)

Последствия отказа от гражданского иска, предусмотренные ч. 5 ст. 44

Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, гражданскому истцу

разъяснены и понятны.

Гражданский истец просит принять отказ от иска и прекратить по нему

производство.

Приложение:

1. Доверенность представителя от "___"____________ ____ г. N ____ (если

заявление подписывается представителем заявителя).

"___"_________ ____ г.

________________

(подпись)