В Володарский районный суд г.Брянска

241022, г.Брянск, ул. Володарского, д. 72 «а»

судье __________________________________

Заявитель: _____________________________

(Ф.И.О., наименование,

процессуальный статус лица,

участвующего в деле)

адрес: ________________________________,

телефон: ___________, факс: ___________,

адрес электронной почты: _______________

Представитель заявителя:

________________________________________

(данные с учетом ст. ст. 54 - 57 КАС РФ)

адрес: ________________________________,

телефон: ___________,

факс: ___________,

адрес электронной почты: _______________

Административный истец: ________________

(Ф.И.О. или наименование)

адрес: ________________________________,

телефон: ___________,

факс: ___________,

адрес электронной почты: _______________

Административный ответчик: _____________

(наименование органа или

Ф.И.О. должностного лица)

адрес: ________________________________,

телефон: ___________,

факс: ___________,

адрес электронной почты: _______________

Дело № _________________________________

Заявление

о выдаче исполнительного листа по административному делу

В производстве ___________________________________ суда рассматривалось

административное дело № _______ по административному исковому заявлению

___________________________________ к _____________________________________

(Ф.И.О./наименование истца) (наименование органа/Ф.И.О. административного должностного лица)

о ______________________________________.

(предмет административного иска)

_______________________________ является ______________________________

(Ф.И.О./наименование заявителя) (указать процессуальный статус)

по указанному административному делу.

«__» ___________ ____ г. ___________________ судом по административному

делу № ___ было принято решение о ________________________________________,

вступившее в силу «__»___________ ____ г.

В соответствии с ч. 3 ст. 353 Кодекса административного

судопроизводства Российской Федерации исполнительный лист выдается по

заявлению лица, в пользу которого принят судебный акт, или по его

ходатайству направляется для исполнения непосредственно судом.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 3 ст. 353 Кодекса

административного судопроизводства Российской Федерации, прошу выдать

исполнительный лист на исполнение решения ____________________ суда по делу

№ _____ от «__»___________ ____ г.

Приложение:

1. Доверенность от «__»___________ ____ г. № _____ или иные документы,

удостоверяющие полномочия представителя заявителя (если заявление

подписывается представителем).

«___»___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

________________/___________________________________/

(подпись) (Ф.И.О.)