В Володарский районный суд г.Брянска

241022, г.Брянск, ул. Володарского, д. 72 «а»

Судье __________________________________________

Взыскатель: ____________________________________

(наименование или Ф.И.О.)

адрес: ________________________________________,

телефон: _______________, факс: _______________,

адрес электронной почты: _______________________

Вариант для взыскателя - гражданина:

дата и место рождения: _________________________

Вариант для взыскателя - организации:

сведения о государственной регистрации:

________________________________________________

Представитель взыскателя:

________________________________________________

(данные с учетом ст. ст. 54 - 58 Кодекса

административного судопроизводства

Российской Федерации)

адрес: ________________________________________,

телефон: _______________, факс: _______________,

адрес электронной почты: _______________________

Дело N _________________________________________

Административный истец: ________________________

(наименование или Ф.И.О.)

адрес: ________________________________________,

телефон: _______________, факс: _______________,

адрес электронной почты: _______________________

Административный ответчик: _____________________

(наименование или Ф.И.О.)

адрес: ________________________________________,

телефон: _______________, факс: _______________,

адрес электронной почты: _______________________

Заявление

о выдаче дубликата исполнительного листа

по административному делу

В производстве ___________________________________ суда рассматривалось

административное дело N _______ по административному исковому заявлению

___________________________________ к _____________________________________

(наименование или Ф.И.О. (наименование или Ф.И.О.

административного истца) административного ответчика)

о ______________________________________.

(предмет административного иска)

_______________________________ является ______________________________

(наименование или Ф.И.О. взыскателя) (указать процессуальный статус)

по указанному административному делу.

"__"___________ ____ г. ___________________ судом по административному

делу N ___ было принято решение о ________________________________________,

вступившее в силу "__"___________ ____ г.

"__"___________ ____ г. _____________________________________ был выдан

(наименование или Ф.И.О. взыскателя)

исполнительный лист N _____, со сроком исполнения - "__"___________ ____ г.

Вместе с тем данный исполнительный лист был утерян (утрачен) при

следующих обстоятельствах: ________________________________________.

В соответствии с ч. 1 ст. 354 Кодекса административного

судопроизводства Российской Федерации в случае утраты исполнительного листа

или судебного приказа (далее - исполнительный документ) суд, принявший

судебный акт, может по заявлению взыскателя, судебного пристава-исполнителя

или другого осуществляющего исполнение лица выдать дубликат исполнительного

документа.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 354 Кодекса

административного судопроизводства Российской Федерации, прошу выдать

дубликат исполнительного листа от "__"___________ ____ г. N _________ на

исполнение решения ____________ суда по административному делу N ________.

Приложение:

1. Доверенность (или иные документы, подтверждающие полномочия)

представителя взыскателя от "___"_____________ ____ г. N ___ и документ,

подтверждающий наличие у представителя высшего юридического образования или

ученой степени по юридической специальности (если заявление подано

представителем взыскателя).

"__"___________ ____ г.

Взыскатель (представитель):

________________/___________________________________/

(подпись) (Ф.И.О.)